PŘIHLÁŠKA
řádného člena České lékařské společnosti J.E.Purkyně

Příjmení  ________________________   Jméno ___________________   Tituly __________ 
Datum narození ________________ Rodné číslo ___________________________________
Adresa bydliště  ______________________________________________________________
PSČ ____________________   Telefon (včetně předvolby) ___________________________
                                                    Mobilní telefon ____________________________________
Pracoviště
___________________________________________________________________________
Adresa ____________________________________________________________________
PSČ __________ Telefon(včetně předvolby)_____________________ Fax ______________
                              E-mail ______________________________________________________

Přihlašuji se za řádného člena :            

Odborné společnosti:  	Česká společnost kardiovaskulární chirurgie – 1100
			Pracovní skupina:
			Hybridní výkony v cévní chirurgii		
			Cévní náhrady – alotransplantace		
			Chirurgická léčba poruch srdečního rytmu	
			Chlopenní alografty/autografty			
Endovaskulární výkony				

a souhlasím s posláním a cíli České lékařské společnosti J.E.Purkyně.

___________________                                                             __________________________
            datum                                                                                                 podpis

Do každé odborné společnosti – spolku lékařů je třeba vyplnit samostatnou přihlášku !!!

Stanovisko organizační složky:

Přijat dne _____________________                              ____________________________
                                                                                           Razítko a podpis předsedy (sekr.)
                                                                                                    organizační složky                                           

Přihlášku do společnosti – spolku lékařů doručte na adresu:
členská evidence ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2
tel.22426 6216, fax 22426 6212, e-mail: cle@cls.cz